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醫保打包(bao)付費 患者負擔減輕(qing)
——雲南省縣域內城鄉居民醫保資金(jin)打包(bao)付費改革初見成效

來(lai)源︰雲南日報       2020-04-02 04:14:57

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去年,雲南省推進(jin)縣域內城鄉醫保資金(jin)打包(bao)付費改革,促進(jin)優質醫療(liao)資源下(xia)沉,提升基層服務能(neng)力(li),控制(zhi)醫保基金(jin)不合理增長,進(jin)一步解決群眾看病難、看病貴(gui)問題,全省縣域內城鄉居民醫保資金(jin)打包(bao)付費改革初見成效。

醫保資金(jin)打包(bao)付費徹(che)底(di)改變醫院逐利方(fang)式,從治病掙錢防病省錢轉(zhuan)變,把(ba)常(chang)規模式下(xia)的利潤轉(zhuan)變為“an)虯bao)”模式下(xia)的成本,縣鄉村利益捆綁,倒逼鄉村兩級做實di)魷腹 參郎凹彝?繳┬擠瘢 嬲zheng)實現(xian)醫防融(rong)合。同(tong)時,“an)蟛︵ 巍焙he)“小病大治”現(xian)象得到有效遏制(zhi),醫患關(guan)系(xi)和(he)諧(xie)發展。

加強改革創(chuang)新(xin) 釋放(fang)改革紅利

長期以來(lai),縣域內“三(san)醫聯動”存(cun)在“難以聯動,聯而不動”等問題,醫療(liao)、醫保、醫藥相互博(bo)弈(yi),醫院“掙錢”保運轉(zhuan)、促發展,醫保部門“省錢”保資金(jin)安全;醫院“掙錢”大部分來(lai)源于醫保,醫保“省錢”又得依靠醫院規範(fan)診療(liao)、節(jie)約開支。

為解決該難題,省醫保局將(jiang)打包(bao)付費改革作為深化支付方(fang)式改革關(guan)鍵抓手zhong)氐閫平jin),多(duo)次深入峨山彝族自治縣、祥雲縣、雲縣、騰沖市、祿豐縣等地調研xiao) duo)次召開專題會議(yi)進(jin)行研究部署,及時會同(tong)財政、衛生健康部門成立(li)雲南省醫保支付方(fang)式改革工作組,共同(tong)督促指導全省打包(bao)付費改革工作,形成合力(li),高位推進(jin)改革。

“針對(dui)我省城鄉居民醫療(liao)費用增長較快,農村居民就醫需求大幅(fu)釋放(fang),縣區管理責任弱化,特別是部分縣醫療(liao)費用大幅(fu)上(shang)xian)恰 獎;jin)當期收不抵zhong)?耐tu)出問題,部分縣市xin)氏忍tan)索縣域內城鄉居民醫保資金(jin)按(an)人頭打包(bao)付費改革。”省醫保局副局長高志學說,省醫保局在深入調研的基礎(chu)上(shang),及時總(zong)結提煉(lian)峨山、祥雲、雲縣等試點地區改革經(jing)驗(yan)成效,進(jin)一步強化示(shi)範(fan)引領(ling),實地督促指導會澤縣、彝良(liang)縣、鎮雄縣等具備(bei)改革條件(jian)的地區學習借鑒先進(jin)經(jing)驗(yan),大膽創(chuang)新(xin),積極啟動改革,壓(ya)實改革責任,促進(jin)“點上(shang)”的改革經(jing)驗(yan)在“面上(shang)”推廣,落地生根,開花結果。

去年4月,省醫保局聯合省財政廳、省衛生健康委、省人力(li)資源和(he)社會保障廳在全國率先制(zhi)定(ding)印(yin)發《開展縣域內城鄉居民醫療(liao)保障資金(jin)按(an)人頭打包(bao)付費試點工作的指導意見》,《意見》通過建立(li)“結余留用、超支自付”激勵(li)引導機制(zhi),搭建了改革的總(zong)體框架(jia)。同(tong)時,聚(ju)焦(jiao)醫保基金(jin)杠桿作用發揮(hui),聯合省財政廳、省衛生健康委、省人力(li)資源和(he)社會保障廳研究制(zhi)定(ding)《dui)頗鮮﹞竅緹用褚攪liao)保險(xian)打包(bao)付費基金(jin)考核(he)實施方(fang)案(an)》,《方(fang)案(an)》圍繞(rao)醫jiao)蔡逯zhi)責履(lv)行、費用mei)?zhi)、醫療(liao)資源下(xia)沉情況、醫療(liao)服務質量(liang)、服務對(dui)象滿意度等考核(he)重點,設置二類十(shi)二項(xiang)共35個具體考核(he)內容,建立(li)量(liang)效並(bing)重的考核(he)辦(ban)法(fa)和(he)指標(biao)體系(xi)。同(tong)時,加快推進(jin)醫療(liao)服務價格調整、藥品耗(hao)材帶量(liang)采(cai)購等配套改革舉措,最大限度釋放(fang)改革紅利。

超支不補

讓醫療(liao)機構成為“一家人”

走(zou)進(jin)祥雲縣醫療(liao)保障局,一眼看到“祥雲縣縣域醫jiao)蔡宄竅緹用褚獎4虯bao)付費流程”公示(shi)牌,基金(jin)預算、監管、審核(he)、結算、撥付流程詳細注明(ming)每(mei)一項(xiang)細節(jie)。

“扣除大病保險(xian)基金(jin)和(he)鄉村醫生家庭醫生簽約服務費後,留4.5%城鄉居民醫保基金(jin)給民營(ying)醫療(liao)機構,95.5%城鄉居民醫保基金(jin)都打包(bao)給醫jiao)蔡濉R壞┌ ?  坑you)醫jiao)蔡遄約焊涸穡 緗嵊嘁焦(jiao)蔡蹇梢粵粲茫 jin)而倒逼醫jiao)蔡迮nu)力(li)提高服務能(neng)力(li),規範(fan)轉(zhuan)診轉(zhuan)院hai) jie)約醫保基金(jin)。”祥雲縣醫保局局長楊曦(xi)麗(li)說,由(you)醫保的一級監管變為“縣級監管、牽頭單位具體實施”的分級管理模式,促使醫jiao)蔡迥詬骷兌攪liao)衛生機構自我約ji) 鞫 胤眩 蚱葡嗷?zhi)約關(guan)系(xi),讓醫療(liao)和(he)醫保從yin)跋嗷?zhi)約”成為“合伙人”。

“2019年實現(xian)了住院總(zong)費用和(he)醫保基金(jin)支出的零增長,2019年醫保基金(jin)結余率約10%,約2300萬元(yuan)。同(tong)時,門診人次和(he)門診費用上(shang)升,全縣居民住院率下(xia)降(jiang)2個百(bai)分點,縣域內就診率達92%,縣域內住院率達73%……”雲縣人民醫院副院長楊輝軍說,去年全縣患者住院總(zong)費用和(he)醫保基金(jin)支付dui)鏊儐xian)著放(fang)緩。

據了解,去年該縣城鄉居民基本醫療(liao)保險(xian)基金(jin)收入3.2億元(yuan),預計全年結余709萬元(yuan)左右,醫jiao)蔡迥誄竅緹用窕疽攪liao)保險(xian)基金(jin)達到以收定(ding)支、收支平衡、略有結余的目標(biao),基金(jin)運行效率顯(xian)著提高。

雲縣為目前的醫保控費難問題找到了化解辦(ban)法(fa),得益于省醫保局前期開展試點的祥雲縣、峨山縣、雲縣、騰沖市、會澤縣等通過不斷總(zong)結和(he)摸索,依托信息(xi)化紐帶,初步建立(li)了醫jiao)蔡逶鶉喂駁! 婀蠶 zhi),醫療(liao)資源實現(xian)下(xia)沉並(bing)高效利用,基金(jin)使用效率有效提高,醫療(liao)服務行為得到jiao)娣fan),分級診療(liao)制(zhi)度得到落實,群眾“看病難、看病貴(gui)”問題得到進(jin)一步緩解,醫院、醫保、患者三(san)方(fang)共贏的局面初步形成,“三(san)醫聯動”的改革成效逐步顯(xian)現(xian)。

目前,全省已有10個州(市xiao)└菔【噸傅家餳 岷媳鏡厥導ji)制(zhi)定(ding)出台了縣域內醫jiao)蔡宕虯bao)付費改革工作方(fang)案(an);祿豐縣、彝良(liang)縣、馬關(guan)縣等23個縣(市、區)已啟動打包(bao)付費改革和(he)醫jiao)蔡褰ㄉ琛S襝 小 儼資屑隻020年以市為單位全面實施打包(bao)付費改革。

醫保打包(bao)付費 惠及鄉村百(bai)姓

“雲南省縣域內城鄉居民醫保資金(jin)打包(bao)付費改革後,基金(jin)快速增長勢頭得到遏制(zhi);醫jiao)蔡迥諞攪liao)機構資金(jin)支出保持zhi)轎齲換鬩攪liao)服務能(neng)力(li)逐步提升;分級診療(liao)制(zhi)度逐步落實。”bei)咧狙 怠/p>

數字是最有力(li)的說明(ming)︰截至2019年11月底(di),雲縣城鄉居民醫保參保人員(yuan)基金(jin)支出1.93億元(yuan),較2018年同(tong)期略微(wei)增長0.03億元(yuan),增幅(fu)僅為1.5%;施甸縣城鄉居民醫保參保人員(yuan)基金(jin)支出2.29億元(yuan),較2018年同(tong)期增長0.09億元(yuan),增幅(fu)4.1%;峨山縣城鄉居民醫保參保人員(yuan)基金(jin)支出0.24億元(yuan),較去年同(tong)期持zhi)劍換嵩笙匾獎;jin)支出4.73億元(yuan),較2018年同(tong)期減少0.64億元(yuan),降(jiang)幅(fu)11.9%。

去年,會澤縣人民醫院、縣中醫醫院醫jiao)蔡澹 奐葡xia)派衛生技ji)躒嗽yuan)28人到各基層醫療(liao)衛生機構,努(nu)力(li)形成“an)儐匕鏘紜 叵緇?   鞣 埂鋇男xin)格局;騰沖市人民醫院牽頭醫jiao)蔡遄 易櫬ling)成員(yuan)單位開展腹腔鏡下(xia)膽囊切xie)酢 骨瘓道晃睬諧(xie)醯裙布0余台次;祥雲縣醫jiao)蔡褰 li)人才(cai)流動機制(zhi),通過總(zong)醫院下(xia)派管理人員(yuan)、職(zhi)業技ji)躒嗽yuan)至分院工作,分院選派人員(yuan)到總(zong)醫院輪崗、培訓等,去年基層衛生院可治療(liao)病種(zhong)較改革前增加約19%。

祥雲縣建設“縣域遠程會診、心電診斷、影像診斷、檢查(cha)檢驗(yan)、消毒供(gong)應、健康管理”六大遠程中心,實現(xian)“鄉檢查(cha)、縣診斷”的醫療(liao)服務模式;雲縣建立(li)醫jiao)蔡逍畔xi)融(rong)合平台,全縣12個鄉(鎮)衛生院、194個村(社區)衛生室統一使用電子病歷、電子醫囑、縣鄉村處(chu)方(fang),縣鄉村三(san)級醫療(liao)信息(xi)有效共享;會澤縣通過網絡(luo)預約就診、雙向轉(zhuan)診、遠程會診、遠程影像、遠程檢驗(yan)、遠程心電等信息(xi)化服務功能(neng);臨滄市縣域醫jiao)蔡逭zheng)在探(tan)索實現(xian)人員(yuan)調配、財務管理、設備(bei)管理、藥品管理、業務管理“五統一”。

高志學表示(shi),醫保資金(jin)打包(bao)支付給醫jiao)蔡搴螅 敖嵊嗔粲謾  ?願骸鋇腦yuan)則有效激勵(li)醫jiao)蔡逡攪liao)機構由(you)原(yuan)來(lai)chu)白齟笫杖搿弊zhuan)向“合理控費”,將(jiang)更(geng)多(duo)精(jing)力(li)和(he)資金(jin)用于疾病預防、健康管理,主動做實家庭醫生簽約制(zhi)度,落實慢、特病門診待遇,推動醫療(liao)衛生服務模式從yin)爸我巡 畢頡爸撾床 弊zhuan)變。


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